Au printemps 2019, Santé Canada a approuvé l’utilisation de l’hydromorphone injectable pour le traitement du trouble d’usage d’opioïdes et la diacétylmorphine (héroïne pharmaceutique) a été ajoutée à la Liste des drogues utilisées pour des besoins urgents en matière de santé publique. 

Dans un communiqué de presse, Santé Canada indique que :

« les données probantes montrent clairement que ces médicaments peuvent aider à stabiliser et à améliorer la santé de certains patients, notamment en augmentant leur rétention dans les programmes de traitement. »

Rappelons que les lignes directrices de Santé Canada sur les injections de l’hydromorphone indiquent qu’elles doivent être administrées sous la surveillance d’un médecin chevronné en traitement de troubles graves d’usage d’opioïdes et formé en thérapie d’opioïdes agonistes injectables selon les exigences et directives générales des provinces et des territoires, selon le cas.

>> Consulter le communiqué de presse Le gouvernement du Canada approuve de nouvelles options de traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes et appuie des projets de recherche de traitement et de réduction des méfaits en Ontario

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1. Historique

Depuis 1994, des essais cliniques randomisés ont été réalisés dans six pays (Allemagne, Angleterre, Canada, Espagne, Pays-Bas et Suisse). En 2012, on comptait déjà plus de 50 cliniques de TAOi en Europe et en Colombie-Britannique. Depuis, le TAOi a été aussi implanté en Ontario et en Alberta.

2. Efficacité

L’efficacité du TAOi a été démontrée dans le cadre d’essais contrôlés randomisés en termes de rétention, de diminution de la criminalité et de diminution de la consommation de drogues de rue.

3. Population cible

Les critères d’admission s’articulent généralement autour de la nature chronique du trouble d’usage d’opioïdes, d’une réponse insatisfaisante aux traitements conventionnels, de l’altération de la santé physique ou mentale ou du fonctionnement social.

4. Médicaments

L’hydromorphone ou la diacétylmorphine sont auto-administrées par injection et une co-prescription de traitement oral est proposée avec la dernière dose de la journée afin d’éviter les symptômes de sevrages.

5. Administration des doses

Le traitement implique deux ou trois visites par jour pour l’administration de doses sous supervision médicale. Avant et après l’injection, les signes d’intoxication sont évalués (ex.: Échelle de Pasero).

6. Dosage et titration

Des protocoles de dosage et titration sont disponibles dans le Guide sur le TAOi du British Columbia Center on Substance Use (BCCSU) http://www.bccsu.ca/wp-content/uploads/2017/10/BC-iOAT-Guidelines-10.2017.pdf

Des protocoles révisés seront publiés bientôt dans le cadre d’un guide canadien réalisé par l’Initiative canadienne de recherche sur l’abus de substances (ICRAS).

7. Formation

Une formation en ligne sur le TAOi est disponible sur le site de l’Université de la Colombie-Britannique (https://ubccpd.ca/course/provincial-opioid-addiction-treatment-support-program). D’autres formations et prérequis sont recommandés dans le Guide du BCCSU accessible en ligne (ex. : intervention en cas de surdose, expérience préalable en TAO).

8. Organisation des services

Plusieurs modèles d’organisation des services dans plusieurs milieux de soins primaires et spécialisés sont documentés dans la littérature. La majorité des modèles documentés proposent une gamme étendue de services connexes (ex.: services médicaux et psychosociaux) offerts par une équipe interdisciplinaire afin de répondre aux multiples besoins de la clientèle. 

9. Étapes d’implantation d’un programme

Des étapes d’implantation d’un programme de TAOi sont proposées dans le Guide sur le TAOi du BCCSU http://www.bccsu.ca/wp-content/uploads/2017/10/BC-iOAT-Guidelines-10.2017.pdf

10. Étude de faisabilité pour l’implantation du TAOi au Québec

Une étude de faisabilité est en cours pour l’implantation du TAOi au Québec. Des collectes d’informations auprès de programmes existants, d’experts du TAO et d’informateurs-clés sont en cours afin de produire un guide visant à soutenir l’implantation du traitement en conformité avec les normes de pratiques professionnelles en vigueur au Québec.

Une proportion significative des personnes aux prises avec un trouble sévère d’utilisation d’opioïdes n’est pas attirées ou retenues par les traitements de substitution conventionnels de méthadone et de buprénorphine (1, 2).

Modalités

La prescription d’opioïdes injectables pour le traitement du trouble d’usage d’opioïdes constitue un traitement très structuré de deuxième ligne pouvant être envisagé pour les patients qui ne répondent pas aux traitements conventionnels. Le traitement implique deux ou trois visites par jours pour l’administration de doses sous supervision médicale (3, 4).

Efficacité

Depuis 1994, des essais cliniques randomisés réalisés dans six pays ont démontré l’efficacité d’un traitement de diacétylmorphine (héroïne pharmaceutique) injectable pour les patients qui ne répondent pas aux traitements conventionnels, entre autres en termes de rétention, de réduction de la consommation d’héroïne et de diminution de la criminalité (2, 4, 5). Les résultats de l’étude canadienne SALOME démontrent que l’hydromorphone injectable est aussi efficace que la diacétylmorphine injectable pour cette population1.

Critères d’admission en traitement

Selon les programmes, les critères s’articulent autour d’un âge minimum (entre 18 et 25 ans), de la nature chronique du trouble d’usage d’opioïdes et d’une réponse insatisfaisante aux traitements basés sur la substitution ou sur l’abstinence. Dans plusieurs cas, l’altération de la santé physique ou mentale ou du fonctionnement social sont aussi des critères d’admission (6).

Références:

1. Oviedo-Joekes, E., Guh, D., Brissette, S., Marchand, K., MacDonald, S., Lock, K., . Schechter, M. T. (2016). Hydromorphone Compared With Diacetylmorphine for Long-term Opioid Dependence: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 73(5), 447-455.
2. Strang, J., Groshkova, T., & Metrebian, N. (2012). New heAroin-assisted treatment: Recent evidence and current practices of supervised injectable heroin treatment in Europe and beyond. En ligne. http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/690/Heroin_Insight_335259.pdf
3. Bell, J. (2014). Pharmacological maintenance treatments of opiate addiction. Br J Clin Pharmacol, 77(2), 253-263.
4. Demaret, I., Lemaître, A. & Ansseau, M. (2010). L’efficacité du traitement assisté par diacétylmorphine (héroïne pharmaceutique) à l’étranger. Rev Med Liège, 65(12): 681-687.
5. Ferri, M., Davoli, M., & Perucci, C. A. (2010). Heroin maintenance for chronic heroin-dependent individuals. Cochrane Database Syst Rev(8).
6. Perreault, M. et Archambault, L. 2017. Sommaire de l’évaluation des besoins montréalais pour la mise en place d’un programme de traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes basé sur l’injection (TDO injectable). En ligne. http://cran.qc.ca/sites/default/files/sommaire_tdo_injectable.pdf
7. Perreault. M., Archambault, L., & Blouin, C. (2017). Évaluation des besoins montréalais pour la mise en place d’un programme de traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes basé sur l’njection (TDO injectable).